Relatório federal dos EUA expõe negativas sistemáticas de reabilitação em planos Medicare Advantage — e o paralelo com o Brasil é inevitável

Quando um idoso de 78 anos sofre uma fratura de quadril e o plano de saúde nega a fisioterapia prescrita pelo ortopedista, o que está em jogo não é apenas uma questão burocrática. É a diferença entre voltar a caminhar ou ficar confinado a uma cadeira de rodas pelo resto da vida. Um relatório publicado pelo Office of Inspector General (OIG) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos revela que essa situação é sistemática nos planos privados do Medicare Advantage — e os dados são alarmantes.

O que o OIG descobriu

O Medicare Advantage (MA) é a versão privatizada do Medicare, o seguro público de saúde para americanos acima de 65 anos. Atualmente, mais de 33 milhões de beneficiários — aproximadamente 51% de todos os inscritos no Medicare — estão em planos MA, operados por seguradoras privadas como UnitedHealthcare, Humana e CVS/Aetna. Essas operadoras recebem do governo federal um valor fixo per capita (capitation) para gerenciar os cuidados de cada beneficiário.

A investigação do OIG analisou as práticas de autorização prévia e identificou que os planos MA negaram aproximadamente 13% das solicitações de autorização prévia de forma inadequada — ou seja, negaram serviços que, segundo os critérios do próprio Medicare tradicional, deveriam ter sido aprovados. Para solicitações de pagamento já realizadas, a taxa de negativas inadequadas chegou a 18%. São números que representam milhões de atendimentos negados sem respaldo clínico.

O dado mais revelador, porém, está nas apelações: cerca de 75% das negativas contestadas pelos beneficiários foram revertidas em favor do paciente. Isso significa que três em cada quatro negativas que chegaram ao processo de recurso não tinham justificativa clínica sustentável. Eram, na prática, barreiras administrativas projetadas para desestimular o acesso ao cuidado.

Reabilitação: o alvo preferencial das negativas

Os serviços de reabilitação — fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia — figuram entre as categorias mais frequentemente negadas pelos planos MA. O relatório do OIG destaca que negativas de autorização para cuidados pós-agudos, incluindo reabilitação em regime de internação e ambulatorial, são desproporcionalmente elevadas.

A lógica econômica é direta: a reabilitação é um serviço de alto volume e custo moderado por sessão, mas cumulativo ao longo de semanas ou meses. Para uma operadora que lucra com a diferença entre o valor per capita recebido do governo e o custo real dos serviços prestados, negar ou encurtar ciclos de reabilitação gera economia imediata. O prejuízo — funcional e humano — fica com o paciente.

A evidência científica é inequívoca sobre a importância da reabilitação precoce. Diretrizes da American Heart Association recomendam que pacientes pós-AVC iniciem reabilitação dentro de 24 a 48 horas após estabilização clínica. A American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation reforça que atrasos superiores a 72 horas na fisioterapia pós-fratura de quadril estão associados a aumento de 30% na mortalidade hospitalar em idosos (OR = 1,30; IC 95%: 1,16–1,46). Cada dia sem reabilitação é um dia de perda funcional potencialmente irreversível.

O custo humano que não aparece no balanço

O problema mais grave não está nas negativas revertidas por apelação. Está nas que nunca são contestadas. O próprio OIG reconhece que a maioria dos beneficiários não recorre das negativas. Os motivos são previsíveis: deficit cognitivo, ausência de suporte familiar, baixa alfabetização em saúde, desconhecimento dos direitos ou simplesmente exaustão diante de um sistema burocrático hostil.

Dados do Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) indicam que menos de 1% das negativas em planos MA resultam em apelações formais. Se 75% das apelações são bem-sucedidas, a pergunta incômoda é: quantas das negativas não contestadas também seriam revertidas se o paciente tivesse condições de recorrer? A resposta provável é que milhões de beneficiários ficam sem cuidados clinicamente indicados todos os anos.

As consequências são mensuráveis. Estudos publicados no Journal of the American Geriatrics Society demonstram que idosos que não completam programas de reabilitação após fratura de quadril têm risco 2,4 vezes maior de reinternação em 30 dias e probabilidade 60% maior de institucionalização permanente em um ano. O custo downstream dessas complicações — reinternações, cuidados de longa duração, perda de autonomia — frequentemente excede em muito a economia obtida com a negativa inicial.

O paralelo brasileiro é inevitável

O modelo de remuneração per capita que incentiva a restrição de serviços não é exclusividade americana. No Brasil, operadoras de planos de saúde operam sob lógica semelhante, especialmente nos contratos coletivos com reajuste por sinistralidade. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registraram mais de 200 mil reclamações de beneficiários em 2024, sendo negativas de cobertura a queixa mais frequente. Procedimentos de reabilitação — fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional — estão consistentemente entre os mais negados.

O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) da ANS avalia operadoras em dimensões como garantia de acesso e qualidade assistencial, mas a capacidade regulatória de coibir negativas inadequadas ainda é limitada. Em 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas ressalvou exceções terapêuticas — criando um cenário jurídico que, na prática, obriga pacientes a judicializar para obter tratamentos negados.

O relatório do OIG americano oferece uma lição regulatória clara: quando o modelo de pagamento incentiva a negativa, apenas supervisão regulatória ativa e transparência de dados podem proteger o paciente. A taxa de reversão de 75% nas apelações não é evidência de que o sistema funciona — é evidência de que as negativas iniciais são, em grande parte, injustificáveis.

O que precisa mudar

O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) já sinalizou medidas regulatórias em resposta aos achados do OIG, incluindo exigência de maior transparência nos critérios de autorização prévia, prazos máximos para resposta e penalidades financeiras para operadoras com taxas elevadas de reversão em apelações. A proposta inclui também a obrigatoriedade de que negativas de autorização sejam emitidas por profissionais com qualificação clínica compatível com o serviço solicitado — ou seja, um médico fisiatra ou ortopedista revisando negativas de reabilitação, e não um auditor administrativo.

Para o médico na ponta do cuidado — no Brasil ou nos EUA — a implicação prática é dupla. Primeiro, documentar com precisão a indicação clínica e os objetivos funcionais da reabilitação prescrita, fornecendo ao paciente as ferramentas para contestar eventuais negativas. Segundo, reconhecer que a negativa de cobertura não é uma decisão clínica — é uma decisão financeira travestida de parecer técnico, e deve ser tratada como tal.

O cuidado ao paciente idoso não pode ser refém da margem de lucro da operadora. Quando o sistema penaliza a reabilitação, é a funcionalidade do paciente — e sua dignidade — que paga o preço.

Conteúdo educativo. Não substitui consulta médica profissional.