Framework EASO 2026: o tratamento da obesidade deixa de mirar o peso e passa a tratar complicações

Um paciente com IMC de 32 kg/m² e esteatohepatite metabólica confirmada por biópsia agora tem indicação de farmacoterapia mais agressiva do que outro com IMC de 38 kg/m² sem complicações documentadas. Essa inversão de lógica resume a mudança central do framework publicado pela Associação Europeia para o Estudo da Obesidade (EASO) na Nature Medicine em maio de 2026 — e tem implicações diretas para quem prescreve no Brasil.

Por que o paradigma anterior era insuficiente

Desde o primeiro posicionamento da EASO em 2015, atualizado em 2020, o tratamento farmacológico da obesidade era guiado fundamentalmente pelo índice de massa corporal. As metas terapêuticas giravam em torno de limiares de perda ponderal — 5%, 10%, 15% do peso inicial — sem diferenciar adequadamente os pacientes que mais se beneficiariam da intervenção farmacológica.

O problema clínico é evidente: dois pacientes com o mesmo IMC podem ter perfis de risco radicalmente distintos. Um pode apresentar síndrome metabólica completa, esteatohepatite avançada e apneia obstrutiva grave. Outro pode estar metabolicamente saudável. Tratar ambos com o mesmo algoritmo baseado em IMC é, na melhor das hipóteses, ineficiente — e na pior, pode retardar intervenções necessárias para o primeiro ou expor o segundo a riscos desnecessários.

A atualização 2026 corrige essa limitação ao propor que a intensidade do tratamento farmacológico seja determinada pela presença, tipo e gravidade das complicações — não pelo número na balança.

O arsenal terapêutico de 2026: dados concretos

O framework incorpora uma nova geração de fármacos com eficácia sem precedentes na história da farmacoterapia antiobesidade. Os dados dos ensaios clínicos de fase 3 sustentam essa mudança de posicionamento.

Semaglutida 2,4 mg subcutânea semanal

Nos estudos STEP (1 a 5), a semaglutida 2,4 mg demonstrou perda ponderal média de 14,9% a 17,4% em 68 semanas, comparada a 2,4% com placebo (p<0,001). No estudo STEP 1 (n=1.961), a diferença absoluta versus placebo foi de 12,4 pontos percentuais (IC 95%: −13,4 a −11,5).

O marco veio com o estudo SELECT (n=17.604), que avaliou desfechos cardiovasculares em pacientes com obesidade sem diabetes. A semaglutida reduziu eventos cardiovasculares maiores (MACE) em 20% (HR 0,80; IC 95%: 0,72–0,90; p<0,001). Foi a primeira demonstração de que um fármaco antiobesidade reduz morbimortalidade cardiovascular — um divisor de águas para a especialidade.

Tirzepatida: agonismo duplo GIP/GLP-1

A tirzepatida representa um salto de eficácia. Nos estudos SURMOUNT-1 (n=2.539), as doses de 5 mg, 10 mg e 15 mg produziram perda ponderal de 15,0%, 19,5% e 20,9%, respectivamente, em 72 semanas — versus 3,1% com placebo. Na dose de 15 mg, 36,2% dos pacientes atingiram perda ≥25% do peso corporal.

Os benefícios vão além do peso. No estudo SURMOUNT-OSA (n=469), a tirzepatida reduziu o índice de apneia-hipopneia em até 62,8% em pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada a grave, com redução absoluta média de 30 eventos/hora. No SYNERGY-NASH, 74% dos pacientes com esteatohepatite metabólica (anteriormente NASH) tiveram resolução histológica confirmada por biópsia, versus 13% no grupo placebo.

Orforglipron: a revolução oral

O orforglipron é o primeiro agonista do receptor GLP-1 oral não peptídico em desenvolvimento clínico avançado. No estudo ATTAIN-1 (fase 2, n=272), a dose de 45 mg produziu perda ponderal de 14,7% em 36 semanas. Diferentemente da semaglutida oral (Rybelsus), que é peptídica e exige administração em jejum com restrições alimentares, o orforglipron não requer condições especiais de ingestão e é estável à temperatura ambiente.

O estudo ATTAIN-MAINTAIN, também publicado na Nature Medicine em maio de 2026, demonstrou que pacientes que mantiveram o orforglipron após a fase de indução preservaram a perda de peso de 16–18%, enquanto aqueles transferidos para placebo apresentaram reganho ponderal significativo — reforçando a necessidade de tratamento contínuo.

Novos agentes no horizonte

O framework também menciona moléculas em estágio avançado de desenvolvimento que podem ampliar ainda mais o arsenal terapêutico:

• Survodutida: agonista duplo de receptores de glucagon e GLP-1, com dados de fase 2 mostrando perda ponderal de até 18,7% em 46 semanas e benefícios hepáticos promissores em esteatohepatite metabólica.
• Retatrutida: agonista triplo GIP/GLP-1/glucagon, com perda ponderal de até 24,2% em 48 semanas no estudo de fase 2 — a maior já registrada com monoterapia farmacológica.
• CagriSema (cagrilintida + semaglutida): combinação de agonista de amilina com agonista GLP-1 em injeção única semanal, com dados de fase 2 indicando perda de até 22,7%.

Algoritmo escalonado: quatro estágios de tratamento

O framework propõe uma abordagem escalonada com quatro níveis de intensidade terapêutica:

1. Estágio 1 — Intervenção no estilo de vida: reestruturação alimentar individualizada associada a atividade física estruturada (150–300 minutos/semana de exercício aeróbico moderado, com inclusão de treino resistido 2–3 vezes/semana). Aplicável a todos os pacientes, independentemente do IMC. Meta: perda de 3–5% do peso corporal como resposta inicial.
2. Estágio 2 — Farmacoterapia de primeira linha: indicada para IMC ≥30 kg/m² ou IMC ≥27 kg/m² com pelo menos uma complicação associada. Agonistas GLP-1 (semaglutida) ou agonistas duplos GIP/GLP-1 (tirzepatida) são recomendados como primeira opção. Meta: perda ≥10% do peso corporal em 6 meses e melhora documentada das complicações-alvo.
3. Estágio 3 — Farmacoterapia combinada: associação de fármacos com mecanismos de ação complementares para pacientes com resposta insuficiente à monoterapia (<10% de perda em 6 meses). Exemplos incluem a combinação de agonista GLP-1 com agonista de receptor de amilina ou com naltrexona/bupropiona. O conceito é análogo ao tratamento anti-hipertensivo combinado.
4. Estágio 4 — Cirurgia bariátrica/metabólica: indicada quando a farmacoterapia otimizada não atinge metas terapêuticas, especialmente em IMC ≥40 kg/m² ou IMC ≥35 kg/m² com complicações graves refratárias. O framework explicita que a cirurgia não é fracasso do tratamento clínico, mas uma etapa do algoritmo terapêutico.

Seis domínios de complicações: tratamento dirigido

A inovação mais significativa do framework é a categorização das complicações da obesidade em seis domínios terapêuticos distintos, cada um com recomendações farmacológicas específicas baseadas em evidências de benefício direto naquela complicação:

• Cardiometabólico: diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia aterogênica, doença cardiovascular aterosclerótica. Semaglutida tem evidência de redução de MACE (SELECT). Tirzepatida tem dados robustos em controle glicêmico (SURPASS).
• Hepático: esteatohepatite metabólica (MASH), fibrose hepática. Tirzepatida (SYNERGY-NASH) e survodutida apresentam dados de resolução histológica.
• Respiratório: apneia obstrutiva do sono, síndrome de hipoventilação da obesidade. Tirzepatida reduziu o índice de apneia-hipopneia em até 63% (SURMOUNT-OSA).
• Musculoesquelético: osteoartrite de joelho e quadril, lombalgia crônica mecânica. A perda ponderal de ≥10% está associada a redução significativa de sintomas articulares.
• Reprodutivo: síndrome dos ovários policísticos (SOP), infertilidade anovulatória. Perdas de 5–10% do peso corporal podem restaurar ovulação em até 60% das mulheres com SOP.
• Saúde mental: depressão associada à obesidade, transtorno de compulsão alimentar periódica. O framework recomenda rastreio sistemático e abordagem integrada.

A lógica é clara: para um paciente com obesidade e apneia grave, a escolha farmacológica deve recair preferencialmente sobre um agente com evidência de benefício nessa complicação específica — e não apenas sobre o fármaco que produz maior perda ponderal absoluta.

Relevância para o contexto brasileiro

Embora o framework seja europeu, as implicações para o Brasil são diretas e merecem atenção:

• A semaglutida 2,4 mg (Wegovy®) está disponível no Brasil desde 2023, porém o custo mensal — entre R$ 1.200 e R$ 1.800 — restringe o acesso à parcela da população que mais se beneficiaria do tratamento.
• A tirzepatida (Mounjaro®) recebeu aprovação da Anvisa para diabetes tipo 2, mas a indicação para obesidade ainda aguarda registro regulatório no país.
• O orforglipron, por ser molécula não peptídica de produção potencialmente menos custosa, pode representar um ponto de inflexão para a acessibilidade da farmacoterapia antiobesidade no Brasil — quando disponível.
• O Sistema Único de Saúde (SUS) não incorporou nenhum fármaco antiobesidade de nova geração, o que cria uma barreira estrutural para a implementação das recomendações do framework em saúde pública. Com mais de 60% da população adulta brasileira acima do peso (VIGITEL 2024), essa lacuna tem impacto epidemiológico relevante.

O que muda na prática clínica

O framework EASO 2026 consolida três mudanças que o médico que trata obesidade precisa incorporar:

Primeiro, a obesidade é uma doença crônica que requer tratamento farmacológico contínuo — não ciclos intermitentes. Os dados do ATTAIN-MAINTAIN e do STEP 1 Extension confirmam que a interrupção da farmacoterapia leva a reganho ponderal em até 80% dos pacientes.

Segundo, a escolha terapêutica deve ser guiada pelas complicações predominantes do paciente, não apenas pelo grau de excesso de peso. Isso exige avaliação clínica completa — incluindo rastreio de esteatohepatite, polissonografia quando indicada e avaliação cardiometabólica detalhada.

Terceiro, o arsenal terapêutico disponível cresceu exponencialmente em cinco anos. De um cenário dominado por orlistate e liraglutida 3,0 mg — com eficácia modesta de 5–8% de perda ponderal —, passamos a dispor de agentes capazes de produzir perdas de 15–24%, com benefícios documentados em desfechos cardiovasculares, hepáticos e respiratórios.

A mensagem é inequívoca: tratar obesidade pela complicação, e não pelo número no IMC, é o novo padrão de cuidado baseado em evidências.

Fonte: European Association for the Study of Obesity (EASO). Framework for the pharmacological treatment of obesity and its complications: 2026 update. Nature Medicine, 2026. DOI: 10.1038/s41591-026-04397-4

Conteúdo educativo. Não substitui consulta médica profissional.