Congresso dos EUA quer barrar algoritmos em autorizações do Medicare
Um algoritmo nega o tratamento oncológico de uma paciente de 74 anos com câncer de mama metastático. A justificativa: o sistema computadorizado classificou o esquema quimioterápico como "fora do protocolo padrão", sem considerar que a paciente já havia falhado em duas linhas anteriores de tratamento. Casos como esse estão no centro de um embate político que pode redefinir os limites da automação na saúde pública americana — e que serve de alerta para sistemas de saúde no mundo inteiro.
Congressistas do Partido Democrata nos Estados Unidos apresentaram, em 20 de maio de 2026, uma moção formal (discharge petition) para forçar votação no plenário da Câmara dos Representantes com o objetivo de encerrar o programa-piloto de autorização prévia automatizada do Medicare. A iniciativa representa o mais recente capítulo de uma disputa que coloca, de um lado, a promessa de eficiência operacional e, de outro, a segurança clínica de mais de 67 milhões de beneficiários.
O que é o programa-piloto do CMS
O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) implementou um programa experimental que transfere a análise de solicitações de autorização prévia (prior authorization) de revisores humanos para sistemas algorítmicos de decisão automatizada. Na prática, quando um médico solicita aprovação para um exame de imagem, uma cirurgia ou um regime terapêutico, a resposta — aprovação ou negação — é gerada por um algoritmo computadorizado, sem intervenção de um profissional de saúde.
A autorização prévia é uma exigência administrativa dos planos de saúde americanos. Antes de realizar determinados procedimentos, o médico precisa obter aprovação da operadora. O mecanismo existe desde a década de 1980 e tem como objetivo declarado controlar custos e evitar procedimentos clinicamente desnecessários. Contudo, a literatura médica documenta consistentemente que o processo atrasa tratamentos essenciais e gera carga burocrática significativa para os profissionais de saúde.
O Medicare, programa federal que cobre cidadãos americanos com 65 anos ou mais e pessoas com deficiências, atende aproximadamente 67 milhões de beneficiários (dados de 2025). Desses, cerca de 33 milhões (aproximadamente 51%) estão inscritos no Medicare Advantage, modalidade administrada por operadoras privadas que historicamente utiliza autorização prévia de forma mais intensiva que o Medicare tradicional.
Os dados que sustentam a crítica
A preocupação dos legisladores não é teórica. O Office of Inspector General (OIG) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA publicou relatórios que revelam falhas estruturais no processo de autorização prévia, mesmo quando conduzido por revisores humanos:
- Em 2022, o OIG identificou que 13% das negações de autorização prévia revertidas em recurso no Medicare Advantage envolviam serviços que atendiam integralmente aos critérios de cobertura — ou seja, eram negações indevidas desde a origem.
- Um relatório complementar do OIG estimou que operadoras do Medicare Advantage negaram aproximadamente 18% de todas as solicitações de autorização prévia em um ano-base analisado, totalizando cerca de 2 milhões de negações.
- Dos pacientes que tiveram procedimentos negados, apenas 11% apresentaram recurso formal, sugerindo que a maioria simplesmente desiste do tratamento ou busca alternativas menos adequadas.
- Entre os recursos apresentados, a taxa de reversão foi de 75% — indicando que três em cada quatro negações contestadas eram, de fato, indevidas.
Com a introdução de sistemas automatizados, críticos argumentam que essas taxas de erro tendem a se amplificar. Algoritmos de decisão operam com base em regras predefinidas e padrões estatísticos, sem a capacidade de avaliar nuances clínicas como comorbidades atípicas, resposta individual a tratamentos anteriores ou urgência contextual. Um sistema automatizado não diferencia, por exemplo, uma solicitação de ressonância magnética para dor lombar crônica de uma solicitação para investigação de síndrome de cauda equina — condição que exige diagnóstico em horas para evitar sequelas neurológicas permanentes.
O mecanismo legislativo: discharge petition
A ferramenta escolhida pelos Democratas — a discharge petition — é um mecanismo procedimental da Câmara dos Representantes que permite forçar a votação de um projeto de lei sem a aprovação do presidente do comitê responsável. Para ser bem-sucedida, a petição precisa reunir a assinatura de pelo menos 218 representantes (maioria absoluta dos 435 membros da Câmara).
Historicamente, a discharge petition é raramente bem-sucedida. Desde 1931, apenas quatro petições resultaram em legislação aprovada e sancionada. No entanto, o instrumento tem valor político mesmo quando falha: as assinaturas são públicas, o que obriga cada parlamentar a registrar sua posição sobre o tema. Para os Democratas, o objetivo estratégico é forçar parlamentares republicanos de distritos competitivos a se posicionarem sobre a automação de decisões clínicas que afetam diretamente a população idosa — um eleitorado com alta taxa de participação em eleições.
Impacto clínico: o tempo como variável de desfecho
Para o médico na ponta do atendimento, a autorização prévia não é apenas uma questão burocrática — é uma variável que afeta diretamente os desfechos clínicos. A American Medical Association (AMA) conduziu uma pesquisa em 2023 com mais de 1.000 médicos americanos e encontrou dados alarmantes:
- 94% dos médicos relataram que a autorização prévia causou atrasos no acesso a tratamentos necessários.
- 33% reportaram que o processo resultou em eventos adversos graves para seus pacientes.
- 80% afirmaram que a carga burocrática da autorização prévia levou à desistência de tratamentos por parte dos pacientes.
- Cada médico gastou, em média, 14 horas por semana em tarefas relacionadas a autorizações prévias — tempo que poderia ser dedicado ao atendimento direto.
Em áreas como oncologia, cardiologia e neurologia, o impacto temporal é particularmente crítico. Um estudo publicado no Journal of Clinical Oncology demonstrou que atrasos superiores a quatro semanas no início de quimioterapia adjuvante para câncer colorretal estágio III estavam associados a uma redução de 14% na sobrevida global em cinco anos (HR 1,14; IC 95%: 1,10–1,18). Quando a decisão de aprovar ou negar o tratamento é delegada a um algoritmo sem supervisão clínica, cada dia de processamento adicional pode ter consequências mensuráveis na sobrevida do paciente.
A AMA tem se posicionado de forma categórica: toda negação de autorização prévia deve ser revisada por um médico da mesma especialidade do procedimento solicitado. A entidade defende que nenhum sistema automatizado deve ter a palavra final sobre a negação de um tratamento, independentemente de sua acurácia agregada.
O debate regulatório global
A discussão americana não ocorre em isolamento. A automação de processos decisórios em saúde é uma tendência global, e diferentes jurisdições estão adotando abordagens regulatórias distintas.
Na União Europeia, o Regulamento Europeu de Sistemas Automatizados, que entrou em vigor em agosto de 2024, classifica sistemas de decisão automatizada em saúde como "alto risco", exigindo supervisão humana obrigatória, documentação técnica detalhada e avaliações de impacto periódicas. Decisões automatizadas que afetem o acesso a serviços de saúde devem permitir intervenção humana em tempo real.
No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou em 2023 a Resolução Normativa nº 566, que estabeleceu novos prazos para autorizações prévias em planos de saúde: até 48 horas para consultas e exames, e até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade. Embora a resolução não trate especificamente de sistemas automatizados, a ANS abriu consulta pública em 2025 sobre o uso de algoritmos em processos de autorização, sinalizando que o tema está na agenda regulatória brasileira.
Para o médico brasileiro, o paralelo é direto. A judicialização da saúde suplementar no Brasil — com mais de 500 mil ações judiciais anuais relacionadas a negativas de cobertura, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) — sugere que a automação de autorizações, sem salvaguardas adequadas, pode amplificar conflitos já existentes entre operadoras, prestadores e pacientes.
Perspectivas e próximos passos
Independentemente do resultado da discharge petition, o debate sobre os limites da automação em decisões clínicas está posto. O CMS já anunciou que publicará métricas de desempenho do programa-piloto no segundo semestre de 2026, incluindo taxas de negação, tempos médios de resposta e volume de recursos administrativos.
Para profissionais de saúde, a mensagem é clara: a automação de processos administrativos pode trazer ganhos de eficiência legítimos, mas a decisão clínica — especialmente a negação de acesso a um tratamento — exige supervisão humana qualificada. A questão não é se algoritmos devem participar do processo, mas em que etapa e com qual grau de autonomia.
O desfecho desse embate legislativo nos EUA provavelmente influenciará a regulamentação de sistemas automatizados de decisão em saúde em outros países, incluindo o Brasil. Acompanhar essa discussão é essencial para médicos, gestores e formuladores de políticas públicas que lidam diariamente com o equilíbrio entre eficiência operacional e segurança do paciente.
Fonte: STAT News, 20 mai. 2026.
Conteúdo educativo. Não substitui consulta médica profissional.