Códigos CPT sob ataque nos EUA: o que a ofensiva legislativa contra o faturamento médico sinaliza para o Brasil

Quando legisladores americanos questionam quem controla a codificação de procedimentos médicos, o impacto não se limita ao sistema de saúde dos Estados Unidos. O modelo de remuneração por código — e os conflitos de interesse embutidos nele — é um problema estrutural que médicos brasileiros conhecem intimamente. A diferença é que, nos EUA, a batalha acaba de ganhar dimensão política inédita.

Em maio de 2026, parlamentares do Partido Republicano ampliaram o escrutínio sobre os códigos CPT (Current Procedural Terminology), o sistema proprietário da American Medical Association (AMA) que determina como médicos, hospitais e laboratórios são pagos no maior sistema de saúde do mundo. O debate vai além de direitos autorais: toca em fraude, transparência e no poder de quem define quanto vale cada ato médico.

O que são os códigos CPT e por que geram bilhões

Os códigos CPT formam a espinha dorsal do faturamento médico americano. Cada procedimento — de uma consulta ambulatorial a uma cirurgia cardíaca — recebe um código numérico de cinco dígitos que determina o valor do reembolso por seguradoras privadas e pelo Medicare, o programa federal que cobre aproximadamente 67 milhões de beneficiários.

O sistema conta com mais de 10.000 códigos ativos, organizados em três categorias (Categoria I para procedimentos estabelecidos, Categoria II para métricas de desempenho, Categoria III para tecnologias emergentes). A atualização anual é conduzida pelo CPT Editorial Panel da AMA — um comitê de 17 membros que decide quais procedimentos entram, saem ou mudam de classificação.

O ponto crítico: a AMA detém direitos autorais sobre os códigos CPT e cobra licenciamento pelo seu uso. Segundo relatórios financeiros da própria entidade, as receitas de licenciamento e propriedade intelectual representaram aproximadamente US$ 288 milhões em 2023 — cerca de 37% da receita total da AMA. Críticos argumentam que isso configura um monopólio sobre infraestrutura essencial de saúde pública: médicos, hospitais e até o governo federal são obrigados a pagar para usar um sistema sem o qual não conseguem faturar.

A ofensiva legislativa de 2026

A iniciativa republicana de maio de 2026 insere-se numa agenda mais ampla de combate a fraudes no sistema de saúde americano. O argumento central é direto: um sistema de codificação financiado parcialmente com dinheiro público — o Medicare utiliza obrigatoriamente os códigos CPT desde 1983, por determinação do Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) — não deveria ser propriedade privada de uma associação profissional.

Os legisladores apontam três problemas concretos:

1. Complexidade como vetor de fraude. Com mais de 10.000 códigos, o sistema facilita o chamado upcoding: a prática de classificar procedimentos em categorias de maior remuneração. O Office of Inspector General (OIG) do Departamento de Saúde dos EUA estima que pagamentos indevidos no Medicare totalizaram US$ 46,8 bilhões em 2023 — e que erros de codificação (intencionais ou não) respondem por parcela significativa desse valor. Um relatório do OIG de 2022 identificou que 25% dos atendimentos de avaliação e gerenciamento (E/M visits) no Medicare foram codificados em nível superior ao documentado no prontuário.

2. Opacidade na governança. O CPT Editorial Panel opera com representação predominante de especialidades de alto custo. Uma análise publicada no JAMA Internal Medicine (2019) demonstrou que especialidades procedimentais — cirurgia, radiologia intervencionista, cardiologia invasiva — têm representação desproporcional no comitê que define valores relativos dos procedimentos (o RVS Update Committee, ou RUC). Resultado: procedimentos técnicos tendem a ser mais bem remunerados que consultas cognitivas, perpetuando distorções que desvalorizam a atenção primária.

3. Barreira à transparência. Como os códigos são protegidos por direitos autorais, pesquisadores, gestores públicos e startups de saúde enfrentam barreiras legais para analisar dados de faturamento, desenvolver ferramentas de auditoria ou criar sistemas alternativos de codificação. Organizações como a OpenNotes e a Costs of Care argumentam que a abertura dos códigos permitiria maior escrutínio público sobre como recursos de saúde são alocados.

A defesa da AMA

A AMA contesta essas críticas com argumentos técnicos substantivos. A entidade sustenta que a manutenção dos códigos CPT exige investimento contínuo em curadoria especializada: cada novo procedimento cirúrgico, cada terapia emergente, cada técnica diagnóstica precisa ser classificada com precisão para que o reembolso seja adequado. Sem essa curadoria — argumenta a AMA — o sistema fragmentaria, gerando inconsistências que prejudicariam tanto médicos quanto pacientes.

Há mérito nesse argumento. O sistema ICD-10 (Classificação Internacional de Doenças), mantido pela Organização Mundial da Saúde e de uso livre, conta com mais de 70.000 códigos diagnósticos. A transição do ICD-9 para o ICD-10 nos EUA, em 2015, custou ao sistema de saúde americano entre US$ 2,4 bilhões e US$ 5,8 bilhões em adaptação de sistemas, treinamento e perda de produtividade, segundo estimativas do Health Affairs. Fragmentar a codificação de procedimentos poderia gerar custos semelhantes.

Além disso, a padronização tem valor intrínseco. Sistemas uniformes de codificação permitem interoperabilidade entre prontuários eletrônicos, análise de dados populacionais e benchmarking de qualidade — ferramentas cada vez mais centrais para gestão em saúde baseada em valor.

O paralelo brasileiro: a Tabela TUSS e seus conflitos

Para médicos brasileiros, essa discussão soa familiar. O equivalente funcional dos códigos CPT no Brasil é a Tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), instituída pela Resolução Normativa nº 305/2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e atualizada periodicamente com base no padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar).

A TUSS padroniza a nomenclatura de procedimentos, materiais e medicamentos na saúde suplementar brasileira — que atende aproximadamente 51 milhões de beneficiários (dados ANS, março de 2026). Mas os conflitos são análogos aos americanos:

Subvalorização de procedimentos. A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), elaborada pela Associação Médica Brasileira (AMB), estabelece valores referenciais que frequentemente são superiores aos praticados pelas operadoras. A defasagem entre o valor CBHPM e o valor efetivamente pago é fonte crônica de insatisfação da classe médica. Levantamento da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde, 2024) indicou que a sinistralidade média das operadoras atingiu 85,7%, pressionando ainda mais os valores pagos a prestadores.

Glosas e burocracia. Divergências de codificação entre o que o médico registra e o que a operadora aceita geram glosas — negativas de pagamento que, segundo estimativas do Conselho Federal de Medicina (CFM), podem representar entre 5% e 15% do faturamento bruto de clínicas e hospitais. O custo administrativo de contestar glosas consome tempo clínico e recursos que poderiam ser direcionados ao cuidado.

Governança centralizada. Assim como o CPT Editorial Panel nos EUA, a composição dos comitês que definem a TUSS e os valores referenciais no Brasil reflete dinâmicas de poder entre especialidades, operadoras e regulador. A ANS busca equilíbrio, mas a tensão entre quem presta o serviço e quem paga por ele é estrutural — e não se resolve apenas com mudanças de nomenclatura.

Dados internacionais: o custo da complexidade

A discussão sobre codificação médica não é exclusividade do eixo EUA–Brasil. Dados comparativos ajudam a dimensionar o problema:

  • Custos administrativos. Os EUA gastam aproximadamente 34,2% de suas despesas totais em saúde com administração, segundo estudo publicado no Annals of Internal Medicine (2019, n=dados de 8 países da OCDE). No Canadá, esse percentual é de 17,0%; na Escócia, 12,0%. A complexidade da codificação e do faturamento é apontada como um dos principais fatores dessa diferença.
  • Tempo médico consumido. Pesquisa da Medical Group Management Association (MGMA, 2023) estimou que médicos americanos gastam em média 15,6 horas por semana em tarefas administrativas, incluindo documentação para codificação. No Brasil, embora dados comparáveis sejam escassos, pesquisa do CFM (2023) indicou que 78% dos médicos consideram a burocracia o principal fator de insatisfação profissional.
  • Erros de codificação e segurança do paciente. Uma revisão sistemática publicada no BMC Health Services Research (2020, n=43 estudos) demonstrou que a taxa global de erros de codificação em sistemas hospitalares varia entre 5,8% e 47,3%, dependendo do país e da complexidade do caso. Erros de codificação não são apenas problemas financeiros: podem distorcer indicadores epidemiológicos, afetar a alocação de recursos e comprometer a acurácia de registros clínicos utilizados em pesquisa.

Implicações para a prática médica brasileira

O desfecho da batalha legislativa nos EUA terá repercussões internacionais. Se os códigos CPT forem abertos, o modelo de codificação proprietária perderá seu principal exemplo global — e pressões semelhantes poderão surgir em outros países, inclusive no Brasil.

Para o médico brasileiro no dia a dia, três pontos merecem atenção:

Documentação clínica é defesa profissional. Independentemente do sistema de codificação, a qualidade do registro em prontuário determina se o procedimento será remunerado, glosado ou questionado em auditoria. Registros detalhados — com indicação clínica, achados relevantes e justificativa do procedimento — são a melhor proteção contra glosas e contestações.

Conhecer a TUSS é competência prática. Assim como interpretar exames complementares, saber codificar corretamente procedimentos na tabela TUSS é uma habilidade que impacta diretamente a sustentabilidade do consultório ou serviço. Erros de codificação geram perdas financeiras evitáveis e desgaste administrativo desnecessário.

O debate sobre transparência é inevitável. À medida que sistemas de saúde globais caminham para modelos de remuneração baseados em valor (value-based care) — em vez de remuneração por volume (fee-for-service) —, a pressão por transparência na codificação e precificação tende a aumentar. A Resolução ANS nº 499/2022, que ampliou exigências de transparência para operadoras brasileiras, é um indicativo dessa tendência.

Conclusão: quem controla o código, controla o recurso

A disputa sobre os códigos CPT nos EUA é, em essência, uma disputa sobre poder. Quem define a nomenclatura de procedimentos médicos define, indiretamente, quanto vale cada ato clínico. É uma questão que transcende fronteiras — e que médicos brasileiros enfrentam cotidianamente sob outra sigla, mas com a mesma estrutura de conflito.

O caminho não é necessariamente a abertura irrestrita nem a manutenção do monopólio. É a construção de governança transparente, com representação equilibrada de todas as partes — especialistas, generalistas, gestores e, sobretudo, a população que financia o sistema.

No mobileMED, acompanhamos políticas de saúde globais que impactam a prática clínica. Porque entender o sistema é tão importante quanto entender a doença.

Conteúdo educativo. Não substitui consulta médica profissional.

Fonte: STAT News, maio 2026 · JAMA Internal Medicine 2019 · Annals of Internal Medicine 2019 · Health Affairs · ANS · CFM.